锚定现代化 改革再深化｜特例单议“双盲”审核，河北医保支付新举措

河北省推出医保支付改革新举措。近日，省医保局印发《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》，自8月1日起，全省特例单议工作实行线上申报和“双盲”审核，规范全省按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费特例单议评审标准、申报程序、审核流程、结算办法。

什么是DRG/DIP？为何推行特例单议工作？

DRG付费是按疾病诊断相关分组付费，按疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，医保按照相应付费标准进行支付。DIP付费是按病种分值付费，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

省医保局有关负责人表示，与传统付费方式相比，DRG/DIP付费更符合不同医疗服务的特点，促进医疗机构规范诊疗服务行为，让患者在享受适宜治疗技术的同时减轻医疗负担。

尽管支付方式改革已取得阶段性成果，但随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展。

“对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构申报，经办机构组织专家对特殊病例单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿，这被称为特例单议机制。”省医保局有关负责人表示，它是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的救济机制、兜底机制，能解除医疗机构收治复杂危重病人和病人本人的后顾之忧。

通知明确，符合以下条件之一的病例可以申报特例单议：住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；因运用创新医疗技术和创新药导致费用较高的。

申报特例单议，必须消除暗箱操作、弄虚作假等情况。

为此，省医保局依托国家统一医保信息平台，开发了特例单议功能。“双盲”审核具体流程为：医疗机构线上申报病例后，由系统自动隐藏患者姓名、就诊医疗机构、住院号、结算单据号等敏感信息，将病例在全省范围内随机分配给3名非病例申报医疗机构的专家进行初审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构，3名专家一致审核通过的病例视为通过；医疗机构对初审结论有异议的可在2日内提出复审申请，系统将病例分配给2名专家进行复审，2名专家一致审核通过的病例视为通过，复审结论不再接受申诉。在此过程中，对申报病例的医疗机构隐藏审核专家姓名、单位、联系电话等个人信息，实现“双盲”审核，有效规避了“熟人”“关系”问题。

全省统一规范特例单议工作意义重大。省医保局有关负责人认为，各统筹区使用统一的功能模块、统一的专家库，遵循一致的工作原则、一致的审核流程，实现审核标准更加规范，审核方式更加公平，审核过程更加顺畅。通过线上直接审核、异地交叉审核、病例“双盲”审核等方式，实现病例管理的精细化和审核机制的专业化，确保了医保支付方式的公平性和效率，有助于促进医保基金合理高效使用，打造医、保、患三方共赢的医保支付“新格局”。（河北日报记者 崔丛丛）