让每一分“救命钱”都用在刀刃上 厦门推行DIP支付方式改革破解医改“三大难题”
本文转自：人民网
人民网厦门7月16日电（余乃鎏）“全市职工医保8.5%的平均缴费费率全省最低”“全市医疗费用增幅，由改革前的19.82%降至年均9.18%”“三级医院四级手术占比提升，全市医疗总费用中检查化验占比下降2%”“近三年，全市住院患者CMI标化例均费用下降3%，个人自付比例下降2.2%，平均住院天数下降0.76天”……
近日，来自厦门市医疗保障局的一组数据显示，该市在全国率先推动以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革，已取得显著成效。
据悉，厦门医保DIP支付方式改革针对传统“基数+增长”支付方式容易导致的小病大治、分解住院、重病推诿等问题而来，以解决医疗费增长过快、医保被动买单以及群众看病难、看病贵等痛点难点问题，让就医群众减负降费得实惠。
厦门医保DIP支付方式改革开展以来，不仅保障参保人待遇逐年上升、提高基金使用效率、节约医保基金，还推动医院积极开展疑难重症诊治从追求“大而全”盲目扩张转向“规模适度、特色突出”科学发展，显著提升地区整体医疗水平，并真正减轻参保人就医负担，实现“低征缴高保障”……在2022年国家医疗保障局组织的全国DIP支付方式改革交叉评估中，位列71个试点城市第一，并获2023年福建省改革创新项目评审第一名。
“创新‘123’医保基金分配路径。”厦门市医疗保障局工作人员介绍，医保DIP支付方式改革，打造了“一个体系、两项机制、三方协同”的医保基金分配新模式，将DIP由单一的医保支付功能扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等医保综合治理领域，避免了单项改革易导致“按下葫芦浮起瓢”的医改困境，破解了医保基金可持续性减弱、费用支付精细度不高、分级诊疗助推力不足“三大难题”，尤其在保障参保人权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效。
在创新医保支付体系方面，率先建立医保基金DIP精算分配体系，不仅推动医保基金支出预算精细化管理，通过构建基金支出精算平衡模型，每年从医疗供给、就医需求、基金收支三个维度进行平衡测算，涵盖参保结构、医保待遇、就医构成、患病率、医疗资源布局等各类参数，以此精准确定每年可分配的基金预算；还率先创新覆盖门诊及住院的分组支付模式，全国首创门诊“医疗服务能力分值法”和创新“医疗项目点数法”，根据不同类别医疗机构特点，在支付标准、支付点数及点数内涵上进行精细化设计，并在全国率先实现住院按病种分值付费全覆盖，形成了贴近厦门临床需求的6458个住院病种组并设定相应支付分值，引入反映医技水平的“CMI指数”进行动态调节，“大病分值高、小病分值低，引导医院提升医疗技术水平”。
“通过大数据聚类，将全市医疗服务分为6458个住院病种组、7625个门诊诊疗服务组和12类基层医师组，并根据资源消耗不同确定分值，将医保基金预算精准分配至各个医院，实现医院患者疾病越严重、资源消耗越大、医师服务量越多，获得的医保基金就越多。”工作人员说。
在创新两项评价审核机制方面，率先建立DIP评价及审核机制，精准调节基金分配，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，建立阶梯式补偿机制，通过大数据建模，建立了横纵向、多维度、涵盖医疗费用管理、医疗服务质量及参保人权益保障的DIP配套质量评价体系，对医疗机构医保基金使用绩效量化评估，引导机构提质增效。
而在创新三方管理协同模式方面，率先探索建立DIP多部门协同治理新模式，与卫健、医院深度融合，共同促进医疗行为标准化、过程管理精细化、结果运用高效化：全国首创定点医疗机构医保基金绩效管理办法，破除体制性障碍，大力推进“三医协同”，在全市DIP区域总额内，叠加建立“优劳多得、优绩优酬”的基金分配正向激励机制；通过设置多维评价指标并赋予相应绩效点值，与DIP总额叠加支付给医疗机构；配套基金绩效管理“正向激励”与年度协议考核“反向约束”双管齐下，充分利用经济杠杆，发挥医保支付方式改革“指挥棒”作用，引导医院由被动向主动寻求改革，自主加强院内管理能力，提高基金使用质效，促使医疗行为回归医学本质、公立医院回归公益性、医改回归健康价值。
“医保基金是群众的‘看病钱’‘救命钱’，做好医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程。”厦门市医疗保障局局长花育明表示，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，更是人民群众获得高质量医疗保障的迫切需要。近年来，厦门医保部门坚持以人民为中心，突出问题导向，深化集成改革，抓牢医保DIP支付方式改革这个“牛鼻子”，撬动医保领域全面深化改革，以医保制度集成创新率先破解群众看病就医的痛点难点问题，让每一分“救命钱”都用在刀刃上，实现“医、保、患”三方共赢。“接下来，将持续深化医保支付方式改革，并与推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗服务价改等系统性问题统筹起来，不断撬动医保领域全面深化改革，形成综合治理，更好保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务，为全国医保改革提供更多更好、可复制可推广的‘厦门实践’。”花育明说。